DATOS PERSONALES
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Sexo:
Seleccione
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento:
Estado Familiar:
Seleccione
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Acompañado/a
Dirección:
País:
Seleccione
El Salvador
Honduras
Nicaragua
Guatemala
Costa Rica
Panama
Estados Unidos
Canada
-----------------------------------------------------------------
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegowina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo, the Democratic Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia (Hrvatska)
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estados Unidos
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands (Malvinas)
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
France, Metropolitan
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard and Mc Donald Islands
Holy See (Vatican City State)
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran (Islamic Republic of)
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, Democratic People's Republic of
Korea, Republic of
Kuwait
Kyrgyzstan
Lao People's Democratic Republic
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libyan Arab Jamahiriya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia, The Former Yugoslav Republic of
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia, Federated States of
Moldova, Republic of
Monaco
Mongolia
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion
Romania
Russian Federation
Rwanda
Saint Kitts and Nevis
Saint LUCIA
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia (Slovak Republic)
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Georgia and the South Sandwich Islands
Spain
Sri Lanka
St. Helena
St. Pierre and Miquelon
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen Islands
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syrian Arab Republic
Taiwan, Province of China
Tajikistan
Tanzania, United Republic of
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Viet Nam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (U.S.)
Wallis and Futuna Islands
Western Sahara
Yemen
Yugoslavia
Zambia
Zimbabwe
Ciudad:
Teléfono Casa:
Tel. Celular:
Tel. Oficina:
Correo Electrónico:
¿Cómo se enteró de OBESITY EL SALVADOR?:
Seleccione
Google
Facebook
Internet
Por un Amigo
Periódico
Recomendación de mi Doctor
Otro
Cuál
Quién
Especifique
Ocupación:
Tipo de Hobby:
Hijos:
Si
No
Cuántos
Estatura y Peso:
Libras - Centímetros
Libras - Pies/Pulgadas
Kilogramos-Centímetros
Estatura:
cm.
Peso actual:
Lbs.
Estatura:
Pies
Pulgadas
Peso actual:
Lbs.
Estatura:
cm.
Peso actual:
Kg.
HISTORIAL DE PESO
Peso hace 3 meses:
Lbs.
Peso hace 1 año:
Lbs.
Peso Máximo últimos 5 años:
Lbs.
Peso Mínimo últimos 5 años:
Lbs.
Ha intentado bajar de peso:
Si
No
Qué ha hecho:
Dietas y Ejercicio
Medicamentos
Apoyo Profesional
Otros
Especifique
Ha reganado el peso perdido:
Si
No
Explique
Ha recibido apoyo por nutricionista u otro profesional de salud:
Si
No
Explique
ANTECEDENTES FAMILIARES
Familiares Obesos:
Si
No
Familiares con diabetes:
Si
No
No sabe
Explique
Familiares con hipertensión arterial:
Si
No
No sabe
Explique
Familiares con colesterol o triglicéridos elevados:
Si
No
No sabe
Explique
Muertes en familiares por infarto cardíaco o derrame cerebral:
Si
No
Explique
ANTECEDENTES PERSONALES
Presencia de otras enfermedades en usted, si la respuesta es positiva describa el tratamiento que recibe, el decirnos el nombre y cantidad de medicamento ayudara mucho a la decisión mejor acertada de nuestros médicos.
Diabetes:
Si
No
No sabe
Desde cuándo
Medicamentos que toma y dósis
Hipertensión Arterial:
Si
No
No sabe
Desde cuándo
Medicamentos que toma y dósis
Grasas o Colesterol elevado:
Si
No
No sabe
Explique
Problemas Articulares:
Si
No
No sabe
Explique
Ronca mucho:
Si
No
No sabe
Explique
Se duerme con facilidad en una sala de espera o viendo TV:
Si
No
No sabe
Explique
Problemas respiratorios:
Si
No
No sabe
Explique
Problemas Cardíacos:
Si
No
No sabe
Explique
Otros problemas o enfermedades:
Si
No
No sabe
Explique
Cirugías Previas:
Si
No
Tipos de cirugía:
Hace cuánto:
Alergias conocidas a medicamentos:
Si
No
A qué medicamentos:
Problemas psicológicos o psiquiátricos actuales o antiguos:
Si
No
Explique:
Consume alcohol
Si
No
Frecuencia:
Consumo de tabaco:
Si
No
Frecuencia:
Uso de otras drogas:
DIETA Y EJERCICIO
Se considera una persona que ingiere grandes cantidades de comida:
Si
No
Explique
Cree que gana peso con facilidad:
Si
No
Explique
Cuáles son los 4 tipos de comidas más frecuentes que usted ingiere:
Es adicto a los dulces y/o chocolates:
Si
No
Cuántos por día
Ejercicio diario:
Si
No
Explique
Tratamiento que más le interesa:
Bypass Gastrico
Manga Gastrica
Cirugia Plastica
Balon Gastrico
Tratamiento sin cirugia
Otro
No sabe
Agregar Datos: